地 址:红苏路与中山大街交叉口第二人民医院
邮 编:465200
电 话:0397-4943636
传 真:0397-4943636
热心
关心
爱心
耐心
细心
 

 

固始卫生局批准正规医疗机构

固始基本医疗保险定点医院

中医治疗疑难病名医名院

固始质量服务创优满意单位

固始医疗消费放心单位

固始农村新型合作医疗定点医院医疗

 

就诊人员登记表

    请尽量详细填写下述各项,同时尽可能的对病情作一个仔细介绍,以助于快速、准确的诊断和治疗。(打印、复制有效)


姓    名   年    龄   性    别
联系电话   电子邮件  
单位及职业  
发病时间  
持续时间  
病人主述  
既往诊断
治疗经过
 
近期检验
结果如何
 
其他补充说明  
?

Copyright©2003 - 2004 HangZhou BoAi Hospital. All Rights Reserved
固始肛肠痔瘘医院 © 2005-2008 版权所有 固始信息网制作
医院地址:红苏路与中山大街交叉口第二人民医院 专家咨询热线:0397-4943636